大肠癌
早期大肠癌多数无明显症状，或仅表现为癌前病变的症状。但随着病变的进展，可出现一系列症状和体征。临床上常见的症状与体征可归纳如下：
1.肿瘤出血引起的症状
(1)便血：肿瘤表面与正常黏膜不同，在与大便摩擦后甚易出血。低位大肠中大便干硬，故便血最常见。因病变距肛门较近，血色多呈鲜红色或暗红色，且往往是血、便分离。如复旦大学附属肿瘤医院外科收治的直肠癌病人中88.5％有便血，左半结肠癌病人中74.8％有便血。但右半结肠中大便尚处于半流体状，故右半结肠癌出血量相对较少，又加血混于大便中后色泽改变，因此不易为病人察觉，大多为隐血阳性，只在出血量较多时才可见大便呈棕红色、果酱样。复旦大学附属肿瘤医院收治的右半结肠癌病人中有这种肉眼可见的便血者占36.5％。
(2)贫血：当长期慢性失血超过机体造血的代偿功能时，病人即可出现贫血。一般来说，病期越晚，出现贫血的频率越高，贫血程度越严重。复旦大学附属肿瘤医院收治的左、右半结肠癌病人分别有38％及58.8％血红蛋白低于100g/L，最低者甚至在30g/L以下。但贫血并非一定属于晚期表现，如该院治疗的I、Ⅱ期结肠癌病人中分别有34.9％及50.9％血红蛋白低于100g/L。尤其是右半结肠癌常以贫血为首发症状，故临床医师绝不能因为单纯贫血而放弃积极的手术治疗。
2.肿瘤阻塞引起的症状 当肿瘤长至相当体积或浸润肠壁肌层时，可引起肠管狭窄，肠腔变小，肠内容通过受阻。此时可出现肠鸣、腹痛、腹胀、便秘、排便困难等症状。病灶位于直肠时，可出现大便变形、变细，大便费力，不易一次排净，大便次数增加或里急后重的感觉，进一步发展即可出现部分性甚至完全性肠梗阻。左半结肠中肠内容物比右半结肠中干稠，故阻塞症状往往较常见，发生肠梗阻的机会比右半结肠癌多1倍左右。有2％～16％的大肠癌病人在发生完全性肠梗阻时始发现为本病。有时，印戒细胞癌等高度恶性大肠癌浸润肠管整周的肠壁肌层，肌层破坏失去蠕动能力，此时虽肠腔尚未被肿瘤堵塞，但由于肿瘤段肠管失去蠕动功能而“麻痹”，临床也可出现梗阻症状。
大肠癌引起肠梗阻时预后将明显受影响。如有作者报道，有梗阻者5年生存率为31％，而无梗阻者可达72％。完全性肠梗阻时，肿瘤近侧扩张的结肠或盲肠处可发生穿孔。在急诊手术的大肠癌病人中约3/4为肠梗阻，1/4为穿孔(其中约75％穿孔于肿瘤所在的肠壁，约25％发生于肿瘤近侧的结肠或盲肠)。
3.其他原发灶引起的症状
(1)黏液便：绒毛状腺瘤常分泌较多的黏液，由其演变而来的大肠癌，常有大便黏液的症状。
(2)腹块：20％～30％的结肠癌病人在确定诊断时可触及腹块。腹块是右半结肠癌最常见的症状之一，有报道占就诊时症状的79.1％。值得注意的是右半结肠癌出现的腹块并不完全是肿瘤本身，常常是肿瘤合并感染，甚至穿孔引起的粘连团块，有时是由于肿瘤引起的肠套叠，后一种情况常表现为时隐时现的腹部包块。由于结肠癌的生物学恶性行为一般比胃癌、胰腺癌等为低，因此往往肿瘤可长至相当体积而尚未出现远处转移。如复旦大学附属肿瘤医院治疗的触及腹块的结肠癌病人中，63.9％在手术时发现还可作根治性切除，20.1％的病人肿瘤还未穿透肠壁而属第Ⅰ期病例。
(3)穿孔：当癌灶呈深溃疡穿透肠壁时可发生穿孔。其中一半穿孔进入腹膜腔可造成腹膜炎，其余的则局部形成脓肿或蜂窝组织炎。有穿孔的病人预后差，癌细胞播散种植，日后局部复发多见，死于癌的危险性为无穿孔者的3.4倍。
4.肿瘤外侵、转移引起的临床表现
(1)局部浸润引起的症状：直肠癌扩散出肠壁在盆腔内有较广泛浸润时(或手术后盆腔内复发时)，可引起腰、骶部酸痛、胀坠感;当肿瘤浸润或压迫坐骨神经或闭孔神经根(腰骶丛)时还可出现坐骨神经痛或闭孔神经痛;肿瘤向前侵及阴道及膀胱黏膜时可出现阴道流血或血尿等;结肠癌如侵及与之接触、粘连的小肠形成内瘘时可出现餐后腹泻，排出尚未完全消化食物的症状;肿瘤累及输尿管时可出现肾盂积水，如双侧输尿管受累时则可引起尿闭、尿毒症，为直肠癌术后盆腔复发而致死亡的常见原因。
(2)血道播散引起的症状：大肠癌发生血道转移的情况常见，根据血道转移的部位不同而可以出现不同的症状和体征。肝脏为最常见的血道转移部位，文献报道有8％～25％的病人在确定诊断时已有肝转移，而大肠癌手术切除后的病人在随访中又有20％～30％发生肝转移。除此之外，肺、骨、卵巢、脑等也是容易出现转移的部位。如复旦大学附属肿瘤医院手术治疗的直肠癌病人术后5年内有14.4％发生血道转移，最常见的部位为肝、肺、骨，分别占36.5％、34.6％、19.2％。女性病人中4％～8％可发生卵巢转移。偶尔大肠癌病人原发灶症状不明显，却以血道转移如肝转移、骨转移、卵巢转移等为首见临床症状。
(3)种植播散引起的临床表现：当癌侵及浆膜层时癌细胞可脱落进入游离腹膜腔，种植于腹膜面。膀胱-直肠凹(或子宫-直肠凹)为腹膜腔最低的部位，癌细胞易集积种植于此。直肠指检(或阴道-直肠指检)可触及该处有种植结节。当腹膜面广泛种植播散时可出现腹水或种植灶浸润压迫肠管而致的肠梗阻。有时癌细胞可随肠腔中的大便下行而种植于肛瘘或误将直肠癌诊断为“痔出血”而作痔切除的手术创面上，并形成一种植性转移灶。
(4)淋巴道转移的临床症状：左锁骨上淋巴结转移为大肠癌的晚期表现。结、直肠癌发生髂血管旁淋巴结转移时，淋巴可逆流至腹股沟而发生腹股沟淋巴结转移，亦属晚期表现。但肛管癌出现腹股沟淋巴结转移时，如病变局限则仍可行腹股沟淋巴结清除而有根治的可能。当腹膜后淋巴结广泛转移，肿大的淋巴结团块压迫下腔静脉、髂静脉时可出现两侧或一侧下肢水肿、阴囊或阴唇水肿等。
5.临床特点
(1)不同部位的大肠癌临床表现的差异：虽然大肠癌临床表现可以出现便血、黏液血便、排便习惯改变、腹痛、腹部包块、腹水、肠梗阻、贫血等多种症状和体征，但不同部位的大肠癌的临床表现可有较大的差异。如右半结肠癌，由于肠腔较宽、粪便稀，临床较少见到肠梗阻，便血也不多见，而腹部包块、贫血、消瘦、乏力相对较多见。左半结肠癌，特别是乙状结肠癌，由于肠腔迂曲，且相对较窄，而此时粪便已成形，故较易引起肠梗阻，同时便血也较多见。若为直肠癌，还可以出现大便次数增多、里急后重、大便形状改变等。
(2)大肠癌发病的年龄分布特点：由于大肠癌的发病率随年龄增长而迅速上升(如上海市区居民从45～75岁，年龄每增加10岁，大肠癌的发病率增加一倍以上)，因此大肠癌好发于中老年群中。但流行病学的研究发现在大肠癌低发区青年人大肠癌十分常见。研究资料显示，20世纪70年代时我国大肠癌患者的中位年龄50岁左右，较欧美报道的提前15年左右。欧美的大肠癌病人中40岁以下已属少见，一般只占2.2％～4.5％;30岁以下者更罕见，一般只占0.005％～2％。但国内在20世纪70年代文献中40岁以下者一般占35％左右，30岁以下者也占10％左右。可见当时大肠癌发病年龄提前，青年人常见大肠癌成为我国大肠癌流行病学特点之一。但随着大肠癌发病率的逐年上升，这种情况已在逐渐发生变化。如上海市区1972～1974年共有2312例新发病大肠癌患者，其中30岁以下者114例，占4.9％，全部病人的中位年龄为58岁。但1990～1992年新发病大肠癌患者数上升到6069例，其中30岁以下者仅有51例，占0.8％，全部病人的中位年龄已达65岁。时间虽仅间隔20年，但随着大肠癌发病率的迅速上升，其年龄构成已与欧美相近。显然这是与饮食、生活习惯的改变相关。目前，在我国大部分内陆地区及农村贫困地区大肠癌仍较低发。但临床医师不能以病人年轻而忽视患大肠癌的可能。而在上海、东南沿海地区及城市等大肠癌发病率上升较快的地区，临床医师对老年大肠癌日趋增多的情况必须有清醒的认识。以上海市为例，1972～1974年间上海大肠癌新发病例中70岁以上者只占20.4％，但1990～1992年时已占32.9％，即大约每3例大肠癌中有1例为70岁以上的老年。因此如老年出现有关症状时必须尽早做有关检查，避免延误诊断和治疗。
(3)大肠癌发病部位的变化特点：在我国大肠癌低发区，直肠癌远比结肠癌多见，可达80％左右。但在发病率较高的上海2000年时大肠癌中结肠癌已达61.8％。在美国1997年时69.9％的大肠癌位于结肠。结肠癌所占比例的增加主要是由于右半结肠癌的增多。以英国的Belfast市为例，1976～1978年时右半结肠癌占23.5％，直肠癌占44.4％。但1990年时右半结肠癌比例已上升至48.7％，而直肠癌已减至26.9％。上海市1987～1989年男、女性结肠癌的发病率比1972～1974年上升了80％左右。但同时期男、女性胃癌的发病率却已分别下降了19.2％与2.9％。这种发病率一升一降的情况对临床鉴别诊断有重要影响。因为结肠癌尤其是右半结肠癌与胃癌的临床表现有相似之处，如均可有贫血、腹痛、黑粪、大便隐血阳性。1972～1974年时上海胃癌、结肠癌之新发病例分别为7140例与1014例，二者之比为7∶1。当时如遇有上述症状之病人时，临床医师如考虑肿瘤，大多重视胃癌的可能而较少想到结肠癌的可能。但随着结肠癌发病率的迅速上升和胃癌发病率的逐渐下降，2000年时胃癌、结肠癌的新发病例分别为2 838例与1593例，二者之比已减至1.78∶1。因此临床医师遇到有上述症状的病人时，就不可忽视结肠癌之可能了。至少在胃镜或GI检查结果不能满意解释病人的症状时，必须及时作纤维全结肠镜检查或钡灌肠检查了解有无结肠肿瘤的可能。
另外，虽然在我国大肠癌低发地区，50％的大肠癌可通过简单易行的直肠指检发现，75％～80％的大肠癌可通过普通的硬管乙状结肠镜检查发现的概念依然应予以反复强调，但随着大肠癌发病率的上升，对发病部位趋向近侧大肠的规律也必须有所认识。因此用纤维结肠镜对全大肠进行检查也日趋重要。
(4)大肠癌的多原发特点：如前所述大肠腺瘤具多发倾向，因此由其恶变而来的大肠癌也具较其他器官为常见的多原发倾向，临床医师应该引起足够的重视。
近几年来，随着新技术的不断推广应用，在大肠癌的诊断上有了一定的发展。电子纤维结肠镜的逐渐普及，腔内超声波、CT、磁共振成像(MRI)以及螺旋CT模拟肠镜技术等的临床应用，使得大肠癌的诊断越来越准确和完善。但详细的病史采集和体格检查仍是正确诊断大肠癌的起点，尤其是直肠指检是直肠癌诊断不可忽视的检查。此外，粪便隐血试验及癌胚抗原(CEA)或大肠癌单克隆抗体的应用等也均有助于进一步的诊断和复发转移的随访。而不断开展的分子生物学技术对具有遗传倾向的大肠癌高危人群更具有监测和诊断的价值。
1.临床表现。
2.试验室及其他辅助检查。
3.高危人群 临床医师对大肠癌高危人群的了解将有助于大肠癌的早期诊断，而对高危人群进行监测、普查则可有利于降低大肠癌的发病率与死亡率。大肠癌高危人群包括：
(1)大肠腺瘤患者。
(2)家族性大肠腺瘤病患者及其家族成员。
(3)遗传性非息肉病性大肠癌(HNPCC)患者及其家族成员。
(4)溃疡性结肠炎患者。
(5)Crohn病患者。
(6)盆腔受过放射治疗者。
(7)有肠道症状的人群：由于研究发现无症状者普查中检出的大肠癌约有40％已属Ⅲ、Ⅳ期病人，因此在大肠癌日趋常见的情况下，临床医师切不可对已有便血、大便频数、黏液便、腹痛等肠道症状的病人掉以轻心，轻率地诊断为痔、肠炎等。1993年Neugut对有便血、腹痛或大便习惯改变等症状的1172例病人做结肠镜检查，发现8.6％的病人患大肠癌，25％的病人患大肠腺瘤。而一般欧美国家无症状的成人大肠癌普查中，大肠癌的检出率为0.2％～0.4％。无症状与有症状的两者比较可十分清晰地证明有肠道症状者属高危人群。
(8)大肠癌高发区的中、老年：大肠癌的发病率在40岁以后随年龄增长而迅速上升。以上海市区为例，1992～1997年不同年龄组大肠癌的粗发病率(每年每10万人口中发病数)如下：35～40岁8.5，45～50岁21.2，55～60岁50.3，65～70岁111.2，75～80岁160.8。Parker等报道美国1991～1993年的调查资料，每诞生约17个婴儿，日后一生中就将有1人患大肠癌，即患大肠癌的概率为1/17。其中自出生至39岁时患大肠癌的概率男性为1/1667，女性为1/2000;40～59岁时男性为1/109，女性为1/143;60～79岁时男性为1/23，女性为1/31。以上两组资料均提示，40岁以后大肠癌的发病危险性明显上升，年龄愈大危险性也愈大。在如今大肠癌正趋多见的情况下，临床医师对中、老年出现便血、大便习惯改变、腹痛、贫血等症状时，均应警惕，应及早作有关检查。
(9)既往患过大肠癌者 2.5％～11％的大肠癌患者在手术切除肿瘤后可在余留的大肠中再长新的原发性大肠癌(异时癌)。其发生率的高低与术后随访时间长短有关，时间愈长发生率也随之上升。
(10)大肠癌患者的家庭成员 大肠癌的发生虽然主要与生活方式、环境相关，但遗传因素也起相当重要的作用。研究发现：大肠癌病人的子女患大肠癌的危险比一般人群高2～4倍;而患者的配偶虽然生活在同一家庭，饮食习惯相同，但大肠癌的发生机会并未上升。在欧美50岁以上的人群中约10％有一近亲患大肠癌。按照美国结、直肠外科学会推荐的方案，一级亲属中有一人患大肠癌时，应从35岁起每年作直肠指检与大便隐血检查，40岁起每3～5年做全结肠镜检查。如一级亲属中有≥2人患大肠癌，或有人40岁以前患大肠癌时，则应更早开始上述检查，且应每2年做一次肠镜检查。
除上述情况外，对吸烟者、有胆石症病史者、有乳腺癌或女性生殖系癌病史者、有肾癌或膀胱癌病史者、作过输尿管-乙状结肠吻合术者、有免疫缺陷者、糖尿病患者等也应注意，因为他们患大肠癌的危险比一般人群为高。
除早期大肠癌可起病隐匿，毫无症状外，进展期大肠癌常有程度不同的临床表现。此时只要提高警惕，详细询问病史，认真体格检查，辅以实验室、内镜和X线等检查，作出正确诊断并不困难。
一.病史
详细询问病史，常可启示大肠癌的诊断。凡中年以上出现原因不明体重减轻、贫血、大便习惯改变、粘液便、血便、肠梗阻等症者，均应考虑大肠癌的可能。为早期发现大肠癌，对于一些无明显症状但具有大肠癌危险因素的人群如有大肠癌家族史者，本人罹患过结肠多发性息肉病、溃疡性结肠炎、Crohn病、慢性血吸虫病或接受过盆腔放疗、胆囊切除术者，均应定期随访和复查。
二.体格检查
全面的体格检查不仅有助于大肠癌的正确诊断，而且可估计病情的严重程度、癌侵袭转移状况及作为制订合理治疗方案的参考。局部征象尤应注意肠梗阻、腹块及腹部压痛体征。由于绝大多数大肠癌发生于直肠及乙状结肠，故直肠指检应必不可少。凡遇患者有便血、大便习性改变、大便变形等症状，均应进行直肠指检。检查时了解肛门或直肠有无狭窄，指套是否沾有血液，如触及肿块，应明确其部位、形态、病灶范围，基底部的活动及其二与邻近器官的关系。
三.大肠癌早期诊断及其人群普查的评价
如前所述，大肠癌发病率逐年上升，死亡率高，5年生存率与Dukes分期密切相关。由于大肠癌的病因未明，因此生存率的提高有赖于二级预防，即早期诊断大肠癌。早期诊断包括两方面含义：一是早期发现，二是早期确诊。目前由于纤维结肠镜的广泛应用，内镜病理组织取材活检变得十分简便易行，因此确诊癌前病变或早期癌并不十分困难。而大肠癌早期发现尚面临着多方面的障碍。主要是早期大肠癌常症状隐匿，前来就诊者往往癌肿已届晚期;此外，目前尚缺乏特异的早期癌诊断的实验室检查方法。
通过对无症状人群进行普查或对有大肠癌家族史或确诊有癌前病变的患者进行监测是发现早期癌的重要途径。由于癌的确诊常依赖于纤维结肠镜检查和病理活检，因此，任何形式的普查必须考虑工作量、经济花费及社会承受力。进行初筛试验缩小高危人群可弥补纤维结肠镜在应用上的不足，即使单纯从筛检效率考虑，初筛试验亦能提高纤维结肠镜的检出效果，例如在万余人的普查中，我们对比观察了单纯乙状结肠镜及免疫潜血-肠镜序贯普查的结果，发现经初筛试验后，可使乙状结肠镜对癌的检出率先0.14％上升到0.43％。
作为大肠癌初筛试验不仅要求方法敏感、特异，而且必须是简单易行，经济实用。至今为止，已有多种方法已试用于大肠癌的实验诊断，但绝大多数难以符合上述要求，这是因为多数诊断指标只是在大肠癌患者与对照患者间有平均值的差异，但它们并不特异，难以确立癌肿的诊断阈值，对于早期癌往往不敏感。从世界范围内的大肠癌普查资料来看，目前用于普查的初筛试验主要为便潜血试验及近年开发的直肠粘液T抗原检测。此外应用单克隆抗体检测血液或粪便中大肠癌相关抗原正在小范围内普查人群中试用。
便潜血试验方法较多。化学潜血试验方法简便，但易受多种因素的影响而出现假阳性(如进食肉类、新鲜水果、蔬菜、铁剂、阿司匹林等)和假阴性(如粪便留置过久、肠腔内血红蛋白分解、服用抗氧化剂如维生素C等)。免疫测定法是继化学潜血试验后第二代大肠癌筛检试验，其突出优点是特异性强，不受食物及药物干扰。早期的研究是琼脂免疫扩散法，但我们在应用中发现该法的特异性虽好，但对癌检出的敏感性并不比化学法优越。继后我们相继比较了反向间接血凝试验、免疫胶乳试验及SPA协同凝集试验等。其原理都是将人血红蛋白抗体包被在载体上，结果发现SPA免疫潜血试验可大大提高潜血检出的敏感性和特异性。我们在8233例普查中，发现阳性患者934例，其中检出4例大肠癌，3例为早期癌。值得提出的是SPA试验是以含A蛋白的葡萄球菌作载体，抗体标记无需纯化及复杂处理，操作时只需现场采粪液一滴与SPA试剂混匀，在1～3min内便可出现稳定结果，因此十分适合普查。
值得注意的是，便潜血试验都是基于肠道出血而检出大肠癌的。因此无出血或仅有间断出血的大肠癌患者可漏检。许多肠道非肿瘤性出血可出现假阳性结果。我们对3000余例40岁以上的人群进行内镜普查时发现的5例大肠癌，其中有2例早期癌，潜血试验为阴性，而潜血阳性患者中，有97％以上为非肿瘤性出血。此外，免疫潜血反应中尚存在反应的适量比问题。粪液中血液过多或血红蛋白分子过剩等可出现假阴性结果，即所谓的“前带”现象。
为克服潜血试验的不足，近年来美国Shamsuddin等根据大肠癌及癌前病变粘膜可出现类似T抗原表达这一特征，提出直肠粘液半乳糖氧化酶试验用于筛检大肠癌的可行性(简称Shams试验)。在国内我们首次将该法对大肠癌的筛检效果进行验证并通过方法改良，使之能用于大规模人群筛检。结果表明其对临床结直肠癌检出的阳性率为89.6％。我们在对3820例40岁以上人群普查中采用Shams试验并与SPA免疫潜血试验对照，结果表明，前者的阳性率为9.1％，病变检出率为12.7％，其中包括2例早期癌和28例腺瘤，对病变检出与SPA试验有明显互补作用。
寻找更为敏感特异的大肠癌初筛试验方法是大肠癌防治的重要课题之一，最近报告可从大肠癌粪液中检出ras癌基因的突变，但这一基因水平的研究成果应用于临床，为时尚早。当前的研究主要是利用现有的初筛试验，优化普查方案，将来的大肠癌普查可能不再是单纯的肠镜检查或潜血-肠镜序贯普查，而基于各种实验的敏感性、特异性、经济性以及受检者接受性和社会承受能力，实验普查试验的综合和互补，从而提高大肠癌的筛检效果。
早期大肠癌症状不明显，可无症状或仅隐约不适、消化不良、隐血等。随着癌肿进展，症状逐渐明显，表现为大便习惯改变、便血、腹痛、腹块、肠梗阻以及发热、贫血和消瘦等全身毒性症状。因肿瘤浸润转移尚可引起相应器官的改变。大肠癌依其原发部位不同而呈现不同的临床征象和体征。
一.右半结肠癌
突出症状为腹块、腹痛、贫血。部分可出现粘液或粘液血便，便频、腹胀、肠梗阻等症，但远较左半结肠少见。右半结肠肠腔宽大，原发癌待发现时常已增大甚大，以溃疡肿块多见，许多患者可于右腹部扪及肿块，除非癌肿直接累及回盲瓣，一般较少出现肠梗阻。由于大便在右半结肠内仍呈半流体稀糊状，因此由大便在右半结肠内仍呈半流体稀糊状，因此由大便摩擦癌灶而引起的出血就较少，多数出血是因癌肿坏死溃疡所致，因血液与粪液均匀混合而不易察觉可致长期慢性失血，患者往往因贫血而就医。腹痛亦多见，常为隐痛，多由肿块侵及肠壁所致。癌肿溃疡继发感染可致局部压痛和全身毒血症等。
二.左半结肠癌
突出症状为大便习性改变、粘液血便或血便、肠梗阻等。左半结肠腔狭小，原发癌多呈环状浸润生长，易致肠腔缩窄，故便秘多见。随后因缩窄上端肠腔积液增多，肠蠕动亢进，故在便秘后又可出现腹泻，常两者交替出现。由于大便进入左半结肠渐由糊状变成团状，因而由大便摩擦病灶引起的肉眼便血多见，患者常就医较早，因长期慢性失血所致贫血就不如右半结肠突出。癌肿向肠壁四周浸润致肠腔狭窄引起的肠梗阻多为慢性不完全性，患者常有较长期的大便不畅，阵发性腹痛等。由于梗阻部位较低，呕吐多不明显。
三.直肠癌
突出的症状为便血、排便习惯改变及因晚期癌肿浸润引起的伴发病征。原位癌部位较低，粪块较硬，癌肿易受粪块摩擦而易引起出血，多为鲜红或暗红色，与成形粪便不混或附于粪柱表面而误诊“痔”出血。因病灶刺激和肿块溃疡的继发性感染，不断引起排便反射，易被误诊为“菌痢”或“肠炎”。癌肿环状生长导致肠腔缩窄，早期表现为粪柱变形变细，晚期表现为不全梗阻症。
四.肿瘤浸润及转移症
局部扩展是大肠癌最常见的浸润形式，癌瘤侵及周围组织常引起相应的病征，如直肠癌侵及骶神经丛致下腹及腰骶部持续疼痛，肛门失禁等。由于癌细胞的种植脱落，直肠指检可在膀胱直肠窝或子宫直肠窝内扪及块物，播散广泛者可出现腹水。早期癌瘤亦可沿肠壁神经周围的淋巴间隙扩散，以后则由淋巴管转移到淋巴结。当癌细胞转移到腹主动脉旁淋巴结进入乳糜池后，可通过胸导管而发生左锁骨上淋巴结转移，引起该处淋巴结肿大。尚有少数患者由于上行淋巴管为癌栓所堵塞而使癌细胞逆行播散，在会阴部出现无数弥漫性小结节，女性患者，肿瘤可转移至两侧卵巢而引起Kruken-berg氏病。晚期大肠癌亦可经血行转移到肝、肺、骨等处。