淋巴瘤
非霍奇金淋巴瘤（NHL）在淋巴瘤中占80%左右的发病率，而约20%非霍奇金淋巴瘤原发于淋巴结外，其中以胃肠道最为多见。胃肠道淋巴瘤中以胃最多见，继为小肠、直肠和结肠。病变主要位于黏膜固有层和黏膜下层，在黏膜下浸润蔓延，可形成结节或肿块，也可有溃疡形成，多灶病变占10%~40%。原发和继发胃肠道淋巴瘤的影象表现主要反映了大体病理改变，影象表现相仿。CT扫描可显示消化道壁的改变、有或无腹腔或腹膜后淋巴结肿大。单纯依靠观察胃壁厚度、淋巴结表现对鉴别淋巴瘤和消化道癌的意义不大，仍需结合胃肠造影、临床表现、胃镜活检等综合考虑。NHL的病理分类和分型十分复杂，至今仍未统一，仍在研究及发展之中。放射科医师经常会遇到各个部位的淋巴瘤病例，特别是我国NHL患者占大多数，因此，我们也应对NHL的病理分类和分型有一些了解。捎谙执?庖呒际醯慕?梗?曰?迕庖呦低车难芯看锏浇?庖呦低撤治?赴?庖吆吞逡好庖叩娜鲜端?健Ａ馨拖赴?械腂细胞起源于骨髓内的多潜能干细胞，T细胞则来源于胸腺(其前体细胞自骨髓的多潜能干细胞经血液转移至胸腺)。B及T细胞均包含了各自的前体细胞及分化程度不同和功能各异的一系列细胞。NHL的肿瘤细胞即起源于上述分化程度不同的B细胞和T细胞。因此NHL是一组复杂而非单一的疾病，各个亚型实质上分别代表了各种不同的疾病，其病理改变、临床表现及转归不一。20世纪90年代，欧洲和美洲的淋巴瘤研究学者把当前形态学、免疫学和基因技术结合起来，将NHL分为T细胞和B细胞来源，然后各自再分为前身细胞淋巴瘤/白血病和外周细胞淋巴瘤/白血病，即为修订的欧美淋巴瘤分类(RevisedEuropean-AmericanLymphomaClassification，REAL，1994)。REAL分类强调：(1)淋巴瘤的B/T细胞起源。(2)每一亚型为一单独的疾病单元。应分别研究每个疾病单元的治疗方案，例如对毛细胞白血病很有效的治疗方案，对其他B细胞淋巴瘤或白血病往往无效。结外淋巴瘤在很多情况下是一个单独的疾病，而非单纯的淋巴结肿瘤侵及结外器官，粘膜相关淋巴瘤(mucosaassociatedlymphoidtissue，MALToma)就是一个典型的例子。(3)根据形态学、基因学表现，免疫表型、临床表现及过程进行界定及分类。(4)初诊时的发病部位往往是病变生物学特点的重要指征。(5)强调组织学分级与临床侵袭性之区别。1998年世界卫生组织(WHO)基本上根据REAL分类的原则提出其分类意见，仅做了少许修改。但上述分类仍非最终意见，有些亚型尚待进一步确认或淘汰。1．胃部冈?⒘馨土鍪窃?⒂谖覆苛馨妥橹?械囊焕喽裥灾琢觥６裥粤馨土龅姆⒉〔课环治?馨徒岷徒嵬猓?赋Φ懒馨土鲈诮嵬饬馨土鲋芯拥谝晃换虻诙??第一位为咽淋巴环)。胃肠道淋巴瘤主要为NHL，在NHL中占4%~20%。其中胃的发病率最高，约占半数以上，继为小肠、结肠，食管极为少见。赋Φ懒馨妥橹?挥谏掀は赴?恪⒐逃胁恪⑾虏慵俺ο的ち馨徒帷Ｉ掀げ隳诖蠖嗍?猅淋巴细胞，固有层内有T细胞及B细胞，及产生体内免疫球蛋白的浆细胞，有的排列成滤泡状。在小肠内多个滤泡集结称Peyer滤泡集结(Peyersspatches)，主要位于小肠(回肠末端为主)的肠系膜侧粘膜下层。上述这些淋巴组织是宿主免疫防御系统的主要组成部分，近来认为其为相关淋巴组织的一部分。?⑽赋Φ懒馨土銎鹱晕赋Φ勒衬す逃胁愫驼衬は虏愕牧馨妥橹?Ｎ副旧淼牧馨妥橹?苌伲?捎谟拿怕莞司??愿腥镜贾侣?晕秆祝??鹆馨妥橹?錾??嗜衔?傅投榷裥责つは喙亓馨土?mucosaassociatedlymphoidtissuelymphoma，MALToma)与幽门螺杆菌感染有关，预后好。低度恶性MALToma可进展为高度恶性，多数相当于REAL分类中的弥漫性大B细胞淋巴瘤。继发胃肠道NHL由邻近的肠系膜或腹膜后淋巴结病变直接蔓延所致，也可以是NHL全身播散病变的一部分。咽淋巴环淋巴瘤的患者常同时或继发胃肠道淋巴瘤，达1/3左右。2．小肠小肠淋巴瘤是最常见的小肠肿瘤，可为外套细胞淋巴瘤、肠T细胞淋巴瘤等亚型。根据不同的病变侵犯范围，其钡剂造影的表现亦各异。(1)单发或多发结节：以多发为多见，散在分布于长段小肠内形成边缘光整的充盈缺损，有时可有溃疡。 (2)肠套叠：绝大多数成人的肠套叠是由器质性病变引起的，最常见的原因为肿瘤。套叠可位于小肠，也可位于回盲部。 (3)狭窄：肠腔不规则长段狭窄，可以是狭窄与扩张并存，移行带较宽。梗阻较少见。 (4)扩张：粘膜下肠神经丛被肿瘤破坏，局部肠管无蠕动、瘫软、扩张、钡剂滞留。 (5)“囊性动脉瘤”样：肿瘤穿破肠壁，进入肠系膜肿物内。造影剂进入此囊腔有如囊性动脉瘤。 (6)肠系膜型肠系膜肿物侵犯肠管引起的继发改变，管腔受压、、僵直、靠近肠系膜侧的肠管呈锯齿状。 (7)“吸收不良综合征”肠内钡剂呈雪片状分布，失去正常羽毛状或环状表现。多侵犯空肠。肠腔无狭窄。CT扫描显示增厚的肠壁及肠系膜肿物。由于小肠较长，盘曲在腹腔内，可形成多个圆形或卵圆形的厚环；B超扫描示肠壁增厚，呈低回声，中央为含气呈高回声的肠腔，形成“假肾征”。3．结、直肠?⒔帷⒅背α馨土鲈谌?拷帷⒅背χ琢鲋性颊?.08%~1%。在胃肠道淋巴瘤中约占10%。发病部位以直肠和盲肠最多，也可有多段肠管受侵。跋裱Ъ觳榉椒ò?ū灯??员裙喑υ煊凹癈T扫描，对位于腹内的结肠病变也可行B超扫描。CT扫描前应排空粪便，自肛门内注气1000-1500ml，以便肠腔扩张，显示肠壁好；最好能同时作增强扫描，影像更为清晰。跋裱П硐钟胂??榔渌?课幌嗤??晌?Ρ诰植炕蛉?苄栽龊瘛⒔峤诨蛑孜铮?部捎斜砻胬Ｑ瘛Ｖ背Σ”涑３时馄脚套绰∑穑?胫背Π┎”浣虾裼兴?煌?Ｖ琢龊苌偻馇郑?掷?瞎饣??苌儆忻?滔蛑芪е?窘?蟮谋硐郑?步仙僦苯忧址噶诮?鞴伲?胫背Π┯兴?煌?６喾⒌牧馨土霾”淇沙识喾⑾⑷庾矗????幸桓鼋洗蟮牟”洹Ｖ背Π┏？砂椴”渲芪Я馨徒嵩龃螅??lt;2cm，而淋巴瘤往往不是局部的淋巴结肿大，而是腹腔或盆腔多发较大的淋巴结受累，有时可融合成团。单纯根据影像表现有时无法鉴别淋巴瘤与直肠癌。4．食管食管淋巴瘤极为罕见。可由纵隔淋巴结病变直接侵犯，或是胃底部病变向上蔓延。表现为外压性病变、息肉状病变、粘膜粗大等，有时也可有溃疡。