淋巴瘤
一、概述 多数非霍奇金淋巴瘤(non-hobgkin lymphoma)是组织学高度恶性进展性β细胞淋巴瘤包括免疫母细胞性淋巴瘤和弥漫型小无裂（伯基特或非伯基特）淋巴瘤。与HIV感染有关的非霍奇金淋巴瘤在诊断时病变常弥散，可累及到结外组织如骨髓和消化道以及与HIV感染无关的霍奇金淋巴瘤侵犯的部位如中枢神经系统和体腔（胸膜腔，心包和腹腔）。 際IV感染有关的非霍奇金淋巴瘤的发病机制，可因疾病的组织学亚型或所侵犯的部位而异。例如引起B细胞克隆扩增的EB病毒，可从大多数伯基特样淋巴瘤和几乎所有的HIV感染相关的中枢神经系统淋巴瘤中检出，但在其他免疫母细胞性淋巴瘤很少发现。同样C-myc癌基因重排和p53抑癌基因突变，在弥漫性小无裂淋巴瘤是典型的表现，然而在免疫母细胞淋巴瘤却是少见的。 二、临床表现 1.症状和体征：NHL必须与霍奇金病，急性和慢性白血病，传染性单核细胞增多症，结核(特别是有肺门淋巴结肿大的原发性结核)，以及引起淋巴结肿大的其他疾病包括苯妥英钠所致的假性淋巴瘤相鉴别。只有通过被切除的组织进行组织学检查才能作出诊断。组织学上通常的诊断标准是正常淋巴结的结构受到破坏，以及包膜和邻近的脂肪被典型的肿瘤细胞侵犯。表型检查可确定细胞来源及其亚型，有助于判断预后，而且对确定治疗方案也可能有价值。通过免疫过氧化酶检查(常用于未分化恶性肿瘤的鉴别诊断)确定白细胞公共抗原(CD 45)存在，而排除转移性癌。本方法可在固定组织上使用来测定白细胞公共抗原。使用免疫过氧化酶方法也可在固定组织上对大多数表面标志进行检查，然而基因重排和细胞遗传学检查必需新鲜组织。 2.并发症：器官浸润较为广泛，骨髓和外周血都可受累。较常侵犯的部位为韦氏咽环、胃肠道、睾丸及腹腔内淋巴组织，也常侵犯骨髓组织而出现白血病样的血象改变。 三、医技检查 1.组织学检查：本病只有通过被切除的组织进行组织学检查才能作出诊断。组织学上通常的诊断标准是正常淋巴结的结构受到破坏，以及包膜和邻近的脂肪被典型的肿瘤细胞侵犯。 2.免疫过氧化酶检查：确定白细胞公共抗原(CD 45)存在，而排除转移性癌。本方法可在固定组织上使用来测定白细胞公共抗原。使用免疫过氧化酶方法也可在固定组织上对大多数表面标志进行检查，然而基因重排和细胞遗传学检查必需新鲜组织。 、诊断依据 1.临床表现：以无痛性淋巴结肿大为主。韦氏咽环、胃肠道、睾丸受侵犯、腹腔内淋巴结病变均较霍奇金病多见。霍奇金病常开始局限于l～2个淋巴区域、随疾病进展往往顺序向邻近淋巴区域扩展；非霍奇金淋巴瘤往往一开始即为全身性或广泛分布的病变，其病变进展缺乏规律性。非霍奇金淋巴瘤较常侵犯骨髓，并较常出现白血病样血象改变。发热、体重减轻、盗汗等特定全身症状比霍奇金病少见。 2.病理组织学检查：是确诊本病的主要依据。 、容易误诊的疾病 1.霍奇金病。 2.急性和慢性白血病。 3.传染性单核细胞增多症。 4.结核(特别是有肺门淋巴结肿大的原发性结核)，以及引起淋巴结肿大的其他疾病包括苯妥英钠所致的假性淋巴瘤相鉴别。 六、治疗原则 疾病的组织病理变化，所处的病期，以及有些报道还提出了表面标志检查的结果，对预后及疗效有明显的影响。尽管现代的加强疗法已使T细胞淋巴瘤患者与B细胞淋巴瘤患者在预后上的差别缩小了，但前者的预后通常仍差于后者。其他对预后有不良影响的因素有：年龄＞60岁，乳酸脱氢酶(LDH)水平增高，肿块的直径＞10cm以及淋巴结外病变部位＞2处。 近报告了弥散混合型，弥散大细胞型和免疫母细胞型淋巴瘤的预后指标。IPI考虑到患者的年龄，机体(全身)状况，LDH水平和结外病变部位以及分期等5个方面情况，可确定的4个预后组为低，低中，高中以及高危组。IPI对低度恶性和高度恶性淋巴瘤亦在进行这方面的研究。 1.局部性疾病(Ⅰ期和Ⅱ期)的治疗：低度和中度恶性淋巴瘤(预后良好型)的患者很少显示出局部性病变，如果出现，局部放射疗法可长期控制疾病，不过放疗后10年以上还可复发。 ?/2中度恶性淋巴瘤患者存在局部性病变，这些患者应接受联合化疗方案和局部性放疗。并常可治愈。 高度恶性淋巴瘤，淋巴母细胞淋巴瘤或小无裂细胞淋巴瘤(Burkitt淋巴瘤)，即使仅出现局部病变仍必须接受强烈联合化疗伴脑膜预防治疗，可能还需要维持化疗(淋巴母细胞型)，然而痊愈仍有希望。 2.晚期疾病(Ⅲ期和Ⅳ期)的治疗：低度恶性或无痛的淋巴瘤治疗方法很不一致。可使用观察与等待方法。使用单一烷化剂治疗，或用两种和三种药组成的方案。干扰素以及其他生物反应调节剂对某些病例可能有效。最近报告核素标记的抗体疗法有临床应用前景。虽然可以延长存活期，但后期由于复发，造成低质量的长期生存。 卸榷裥粤馨土觯?曜挤桨甘荂HOP方案(环磷酰胺，长春新碱，强的松和阿霉素)，根据IPI分组，预期50%～70%可达到完全缓解(CR)。约70%CR者可痊愈，停药 年后复发罕见。 使用生长因子支持的新化疗方案在进行研究。初步资料提示这些大剂量的方案可能优于CHOP方案。一种交替使用的强化疗的方案CODOXM/IVAC(环磷酰胺，长春新碱，阿霉素，甲氨蝶呤，异环磷酰胺，鬼臼乙叉甙，阿糖胞苷)对儿童和成人小无裂细胞(Burkitt)淋巴瘤的治愈率超过90%。 3.T细胞型淋巴母细胞淋巴瘤的治疗：使用与急性儿童T细胞淋巴性白血病相似的强烈化疗方案，包括中枢神经系统的预防性治疗。结果令人鼓舞，治愈率至少为50%。 4.复发的处理：在初次治疗后第一次复发的患者，几乎总是进行干细胞移植治疗。患者年龄≤65岁，有易起效应的病变，良好的机能状态并能提供相当数量的CD 34+干细胞。治疗肿瘤的疗效往往与二线抢救化疗方案有关。干细胞自外周血或骨髓中收集。干细胞收集后应经净化(体外方法清除肿瘤细胞)，或阳性选择(收集CD 34+细胞)并且立即在体外扩增干细胞。骨髓消除处理方法可包含化疗伴或不伴全身照射。治疗后的免疫疗法(如用干扰素，白介素-2)正在研究中。 5.自体移植(干细胞来自自体)对所有化疗治疗后复发并符合适应证的患者推荐作为补救治疗。对那些高度恶性淋巴瘤，骨髓或血液受侵犯的或低度恶性淋巴瘤患者，若有HLA相配的供体，可考虑进行同种异基因干细胞移植。同种异基因干细胞移植，不存在肿瘤细胞掺杂的问题，并可能提供一个可能的移植物抗淋巴瘤的效应。然而这些效应必须与同种异基因移植过程所产生的严重的危险性相权衡。 经过骨髓清除处理，30%～50%符合适应证的中度和高度恶性淋巴瘤患者，经骨髓清除处理可期望痊愈。在低度恶性淋巴瘤通过骨髓移植虽然生存期优于第二次单用保守疗法，但能否痊愈仍不清楚。经过骨髓清除处理的移植的死亡率有明显降低，多数自身移植方案为2%～5%，多数同种异基因移植方案＜15%。 初诊时首先作自身移植的价值是一个新研究课题。运用IPI可识别出高危患者，并选用强烈治疗。初步研究资料提示可增加治愈率。 标准和大剂量化疗的后果是诱发第二肿瘤，特别是骨髓发育不良和急性髓细胞性白血病。尽管发生率仍然在3%左右，化疗联合放疗可增加这种风险。在患霍奇金病年轻女性患者，放疗后乳癌的发病率可增加。 6.疗效标准：根据肿瘤客观疗效、缓解期、治后生存期三种指标。 ⑴肿瘤客观疗效：我国制定的实体肿瘤客观疗效评定标准，与国际通用的指标一致，分为以下几级。①完全缓解：可见的肿瘤完全消失超过1个月。②部分缓解：病灶最大直径及其最大垂直直径的乘积减少50%以上，其他病灶无增大，持续超过1个月。③稳定：病灶两径乘积缩小不足50%或增大不超过25%，持续超过l个月。④进展：病灶两径乘积增大25%以上，或出现新病灶。 ⑵缓解时间：①完全缓解(CR)：自开始判定CR起至肿瘤开始出现复发时间。②部分缓解(PR)：自开始判定PR起，至肿瘤两径乘积增大到治疗前1/2以上的时间。③生存时间：从开始化疗至死亡或末次随诊时间（注明是否仍生存）。④无病生存时间：完全缓解患者从开始化疗至开始复发或死亡的时间（未取得完全缓解者无此项指标)。对伴有白血病血象及(或)骨髓象的病例，采用急性白血病的疗效标准。 摺⒃し?家提醒，要是针对可能导致恶性淋巴瘤的各种因素进行预防。目前认为正常免疫监视功能的丧失，免疫抑制剂的致瘤作用，潜在病毒的活跃和某些物理性（如放射线）、化学性（如抗癫痫药物、肾上腺皮质激素）物质的长期应用，均可能导致淋巴网状组织的增生，最终出现恶性淋巴瘤。因此，注意个人及环境卫生，避免药物滥用，在有害环境中作业时注意个人防护等。