肝癌
b超引导经皮肝穿射频治疗肝癌
中国实用外科杂志 2000年第11期第20卷 论著
作者：李席如 马庆久 吴金生 高德明 赵柏山 卞玲 褚延魁 杜锡林
单位：第四军医大学唐都医院普外科西安，710038
关键词： 肝肿瘤；射频治疗；超声引导
【摘 要】 目的 评估集束电极射频(radiofrequency，rf)治疗肝癌的临床疗效及适应证。方法 复习连续的250例肝癌病人经多弹头射频治疗的临床资料，比较治疗前后瘤体内血供状况、肿瘤大小、afp值变化及病人自觉症状的改善情况。结果 afp值术后1周内下降者占50%，病人自觉症状明显改善。瘤体直径＜5cm的肝癌，其术后1～6个月大部分瘤体血供消失，瘤体缩小，甚至消失。个别瘤体复发经再次射频治疗得到控制。直径＞5cm的肝癌，配合以介入栓塞治疗，多数瘤体缩小。继发性肝癌，就瘤体而言，射频治疗术后大部分瘤体缩小得到控制。结论 b超引导下多弹头射频治疗肝癌近期疗效确切，而且满意。
中图分类号：r6文献标识码：a
文章编号：1005-2208(2000)11-0676-02
percutaneous ultrasound guided radiofrequency ablation therapy for liver tumors.
li xiru， ma qingjiu， wu jinsheng， et al.
（department of general surgery， tangdu hospital of the forth military medical university， xi’an 710038）
【abstract】 objective to evaluate the efficacy of ultrasonically guided radiofrequency (rf)thermal ablation of malignant hepatic tumors with a clustered electrodes.methods clinical records on 250 consecutive patients who underwent rf tissue ablation were analyzed. the vascular flow to tumor nodules， radiographic images， tumor size， clinical findings， and afp value of before and after the procedure were compared.results afp value decreased in 50% of patients in a week after ablation. for tumors less than 5 cm in diameter， the vascular flow to tumor nodules disappeared， the tumors reduced in size or even diminished within 1 to 6 months after the procedure. the minority of recurrent tumors or new tumors were controlled by reablation. for tumors ＞5 cm in diameter， rf ablation of liver tumors was used in conjunction with transcatheter arterial chemoembolization， most tumors size reduced after the procedure.for liver metastases in so far as tumor nodule，most tumor nodules reduced in size after rf ablation.conclusion ultrasound guided rf thermal ablation may be an effective， safe， minimally invasive technique for treating malignant hepatic tumors.
【key words】 liver neoplasms radiofrequency ablation ultrasonography， guidance
肝癌早期症状无特异性，手术切除率低，术后复发率高。多数病人一经发现已属中晚期且伴有显著肝硬化，不能承受肝切除，宜以综合性治疗为主。近年，在众多的姑息疗法中射频治疗肝癌已成为新的热点［1］。我院自1999年5月开展b超引导下多弹头射频治疗肝癌以来，已收治肝癌病人250例。现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
1999年5～12月在我院肝病中心接受集束电极射频治疗的肝癌病人250例，男221例，女29例。年龄13～83岁。其中原发性肝癌224例；肝转移癌26例，其中胃肠道转移癌19例，乳腺癌肝转移1例，小肠平滑肌肉瘤肝转移1例，肺癌肝转移4例，1例来源不明。有肝炎病史206例(占81%)，hbsag(+)227例，血afp＞20ng/l 142例。伴肝硬变者187例(占87%)，伴门静脉癌栓27例，伴下腔静脉癌栓2例。250例病人共356个肿块，结节内径＜5cm者65例，多结节型20例，结节内径＞5cm者185例，多结节型48例，主瘤内径1.1～15cm不等。入院前有介入治疗史者87例，有酒精瘤体注射治疗史者10例，肝功能child a级163例，b级78例，c级9例。全组病例术前均经b超和ct/mr影像学检查诊断为肝癌，术前肝穿活检证实肝癌者为116例。
1.2 治疗方法
b超探测肝癌部位，选择穿刺点，超声引导下将特制治疗针经皮肝穿插入肿瘤内部，按下穿刺针尾端使多弹头10枚电极从鞘针尖端呈“菊花样”在肿瘤内弹开，将多弹头治疗针与rf-2000射频发生器连接，开始射频贯序治疗，开始能量为20w，在10min内增加至90w。整个过程由计算机控制能量与阻抗的组合，随着能量加大和治疗时间的延长，阻抗亦逐渐上升，当阻抗由30ω上升至270ω时可见到阻抗上升的陡坡迅速达到999ω，此时射频治疗机停止工作即完成一次治疗。瘤体直径＜5cm的病灶，可一次完成治疗；瘤体直径在5cm以上的病灶，可作多点射频治疗，或介入栓塞化疗加瘤体酒精注射加射频治疗。所有病人于射频治疗后1周内作彩色b超检查，如发现瘤体内有血流信号，应补作射频或介入治疗，至瘤体血流消失方可出院。出院后每月作一次彩色b超检查，每3个月作一次ct检查，如发现瘤体增大，出现新的病灶，或瘤体血供恢复，应重新安排治疗。本组已随访1～6个月。
1.3 疗效评定
采用who实体瘤客观疗效评定标准。
2 结果
本组250例，244例按计划完成治疗，220例得到随访。80%的病人术后自觉症状(肝区痛、腹胀、食欲低下等)明显改善，术后1周afp下降者占50%(71/142)。(1)瘤体直径＜5cm的肝癌，射频术后30d，瘤体血供均消失，70%(42/60)的病人瘤体缩小30%以上，30%(18/60)瘤体无明显变化。术后90d，89%(33/37)病人瘤体缩小达50%以上，其中6例瘤体接近消失，2例瘤体血供恢复且瘤体边缘复发，2例出现新的病灶，补作射频治疗加介入栓塞。术后180d，90%(18/20)瘤体缩小50%以上，其中3例缩小成高密度钙化点，2例于术后90d瘤体复发增大，补作射频治疗加介入栓塞。(2)瘤体直径＞5cm的肝癌，射频术后30d，瘤体血供消失占50%(68/136)，血流减少占50%，瘤体缩小占30%(21/136)，瘤体无明显变化占70%(115/136)。术后90d，瘤体缩小占70%(63/90)，其中30%(19/63)的病人瘤体缩小50%以上。术后180d，瘤体缩小占60%(30/50)，其中16例病人瘤体缩小50%以上。(3)肝转移癌，射频术后30d，随访24例共60个瘤体，90%(54/60)瘤体血供消失，50%(30/60)瘤体缩小30%以上。术后90d，10例27个瘤体，90%(24/27)瘤体缩小30%以上，2例瘤体消失，3例出现新病灶。5例已到术后180d，1例死于原发病，1例于术后150d内发现新病灶，补作了射频或介入治疗，另3例瘤体均缩小50%以上。
3 讨论
肝癌病人预后极差，能够手术切除的小肝癌病人5年生存率不到50%。而我国肝癌病人一经发现多属中晚期，且伴有显著的肝硬化，无法手术切除。近年，射频原位灭活肝癌这一技术已应用于临床，不需开刀就能杀死肝癌病灶，是目前最新的治疗手段。本组病人250例，实际行射频治疗者244例，在随访的220例肝癌病人中，直径＜5cm者，其术后1～6个月大部分瘤体血供消失，体积缩小，甚至消失。个别瘤体血供恢复或边缘复发，经再次射频治疗而得到控制。直径＜5cm的多结节型肝癌，射频治疗后绝大多数瘤体得到控制。在瘤体直径＞5cm的肝癌中，采用多点射频治疗，再配合介入栓塞治疗，也取得了比较理想的疗效，多数病人瘤体缩小，血供消失。afp值术后1周内下降者占50%，病人自觉症状明显改善。在继发性肝癌中，就瘤体而言，经射频灭活后多数瘤体缩小得到控制。显示近期疗效满意。
射频治疗属高温热疗，其机制为射频针针尖的集束电极发出中高频率的射频波(460khz)，激发组织细胞进行等离子震荡，离子相互撞击产生热量达到80～100℃，使肿瘤组织凝固性坏死，可有效快速杀死局部肿瘤细胞。整个治疗过程是由电脑控制并在电视屏幕监视下进行，集束电极发出的射频波一次可使组织凝固性坏死范围达5cm×5cm×6cm，是目前世界上最先进的杀伤肿瘤较多而损害机体较轻的“导向治疗方法”［2～5］。它优于以前的肝癌局部“酒精注射”、“激光”、“冷冻”及“微波”等疗法。对肝癌直径＜5cm以内者只需15min射频治疗，对肿瘤直径＞5cm或两个病灶以上者可用多点射频治疗。本法直接使瘤体产生凝固性坏死，安全可靠。其最大的优点是可反复多次处理病灶，本组有1/4的病例先后进行了2次以上的射频治疗。适应证：本法实用性强，对肝功能要求并不十分严格，少量腹水、轻中度黄疸者均可。(1)病人不愿手术的小肝癌。(2)各种原因不能手术切除的小肝癌，本组有12例瘤体位于第一肝门区，9例位于第二肝门区，均属手术“禁忌证”。(3)直径＞5cm的病灶，加上介入性栓塞化疗也能取得较好疗效。(4)手术未切除或术后复发性肝癌。(5)肝转移癌。
主要并发症及防治：(1)肝脓肿和肾周脓肿：本组术后并发肝脓肿3例，肾周脓肿1例。并发肾周脓肿的病灶位于右后叶下段与右肾相邻，经b超引导脓肿穿刺引流而愈。3例肝脓肿形成病人，均系瘤体较大(8cm以上)，射频治疗术后瘤体液化，继发感染。均经b超引导置管引流后痊愈。(2)气胸：本组2例，均系病灶位于膈顶部肝包膜下，肺气遮盖，b超引导困难，病人未能很好屏气所致。1例经2次胸穿抽气而愈，1例经闭式引流治愈。防止气胸的根本措施是选择穿刺点要避开胸膜腔和肺组织，关键是操作过程中在b超下看清含气的肺组织予以避开，另外穿刺时令病人屏气后进针，气胸是完全可以避免的。(3)肠穿孔：本组2例，1例结肠穿孔，1例结肠合并小肠穿孔，结肠穿孔均在肝曲。1例于射频治疗术后1周发现，剖腹探查行右半结肠切除，术后腹腔感染，多器官衰竭死亡。1例于射频术后3周出现腹膜炎，剖腹探查，术中证实结肠肝曲合并小肠穿孔，行右半结肠及小肠部分切除，术后痊愈出院。肠穿孔为严重的并发症，射频术中应倍加小心，尤其瘤体位置靠近庄面时应谨慎。射频术后多为慢性穿孔，术后严密观察病情变化，及早发现，及时处理。参考文献
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2，hansler j， becker d， muller w， et al. ultrasound controlled interstitial high frequency thermotherapy(cftt)-in vitro studies of the bovine liver. ultraschallmed， 1998;19(2):59
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4，goldberg sn， gazell gs， solbiati l， et al. ablation of liver tumors using percutaneous rf therapy. am j roentgenol， 1998;170:1023
5，rhim h， dodd gd. radiofrequency thermal ablation of tumors. j clin ultrasound， 1999;27(5):221
(2000-03-20收稿 2000-06-03修回)