肝癌
微小肝癌的诊断和处理
中国肿瘤临床1999年第26卷第2期
赵文和 马志敏 周杏仁 冯懿正
摘要 目的：通过对肝脏实质性小占位的临床研究，探讨微小肝癌的诊断及处理原则。方法：1983～1996年28例结节直径≤2cm的肝脏实质性小占位病变，共34个病灶。首诊后行手术切除14例，19个病灶；tae治疗6例，7个病灶；首诊后未治、行afp＋b超随访8例。结果：1例tae后4个月，肿瘤明显增大，行手术切除；另1例2个病灶术后2个月，再次dsa示肝弥漫结节型肝癌。未治组4例，随访1.5个月～3年8个月，肿瘤增大，3例行手术切除；余4例，随访2年～9年5个月，肿瘤无增大。18例22个病灶获得组织学诊断。最终诊断为原发性肝癌17例，继发性肝癌2例，肝血管瘤7例，血吸虫性肝硬化结节及肝脏炎性肉芽肿各1例。结论：微小肝癌诊断应结合病史，尤其是乙肝病史、影像学检查及afp等多方面因素综合分析。对伴肝硬化肝脏的微小占位，尽管b超显示强回声病灶，血管瘤诊断仍应慎重，临床中密切随访，增大者应及时治疗。微小肝癌应首选手术切除，效果尤佳。对诊断不明或部位深在，不宜手术者，经肝动脉碘油栓塞治疗具有诊断与治疗双重作用，效果优良。
关键词：小肝癌 诊断 治疗
医学影像学的迅猛发展，使直径1cm的小肝癌已不难检出。文献报告小于2cm的小肝癌ct?动脉门脉造影的检出率75.4％[1]。对2cm以下的微小肝癌行根治性手术切除，5年生存率可达100％[2]。但随之而来是一类非hcc的实质性微小占位病变的检出率逐年增加。因此，微小肝癌的诊断及不明病因的微小占位的处理尤为重要。我科1983～1996年共收治肝脏实质性微小占位(最大直径2cm以下)34例，28例获得随访。
1 临床资料
本组28例，男26例，女2例，平均年龄52岁。
诊断依据：1)手术切除＋病理组织学诊断18例，22个病灶；2)afp＋b超、ct、dsa、碘油ct中的两项以上证实加临床随访，计8例，10个病灶；3)afp＋b超加临床随访，计2例，2个病灶，分别为肝血管瘤(例6)、转移性肝癌(例26)。
10例以右上腹隐痛或腹胀就诊，余18例均为体检发现，其中5例以afp升高为首发。既往存在乙肝或肝炎后肝硬化病史者18例，胃肠肿瘤手术3例，血吸虫性肝硬化1例。28例均做乙肝三系检查，乙肝标志物均阴性11例中，最终诊断血管瘤6例、转移性肝癌2例、原发性肝癌(phc)、肝脏炎性肉芽肿及血吸虫性肝硬化各1例；乙肝三系阳性17例，均为原发性肝癌。
28例中最终dsa造影、碘油ct或手术证实共34个病灶，其中6例为2个病灶。初诊时所有病灶最大直径均≤2cm。四种影像学方法对微小肝占位及肝癌的检出率见表1。
表1 肝脏微小占位及肝癌的影像学检出率%(例)
b超ct
dsa
碘油ct
肝微小占位
76.5(26/34)
63.2(12/19)
84.2(16/19)
—
肝癌
69.6(16/23)
57.1(8/14)
88.9(16/18)
100(7/7)
肿瘤部位、大小、afp水平及诊治情况见表2。
表2 28例肿瘤部位、大小、afp及诊断治疗情况
序?p align="center" >首诊
随访时?p align="center" >末诊
诊断afp(ng/ml)琢霾课?琢龃笮?cm)瘟芶fp(ng/ml)琢龃笮?cm)瘟?＜20ⅵ1.8×1.8手术12年健浴???Ｃ嘧囱??＜20ⅲ2.0×2.0手术11年初个月健浴???Ｃ嘧囱??＜20ⅷ2.0×2.0未治9年5个月健浴???窝??＜20ⅴ1.5×1.5未治9年3个月健裕?02.0×1.8肝血管5＜20ⅱ1.2×1.1手术9年2个月健裕?0——hcc6＜20ⅶ1.4×1.2未治5年1个月健裕?01.5×1.2—肝血管7302ⅷ2.0×2.0手术5年健浴??猦cc8＜20ⅴ1.8×1.5手术5年1个月健浴??猦cc
9
＞400ⅵ1.7×1.5手术59个月死汀??猦ccⅷ1.5×1.510＜20ⅳ0.8×0.8tae**4个?04.0×3.0手术hcc
11
103ⅱ2.0×2.0手术2年2个月死汀??猦ccⅴ1.5×1.512＜20ⅴ0.9×0.9tae4年健裕?0消失—肝癌13＞400ⅷ2.0×1.8tae5年健裕?0——肝癌
14
＜20ⅱ1.2×1.3未治1.5个裕?02.7×1.8手术转移性腺癌0.8×0.815＜20ⅶ1.2×1.2未治3年8个裕?005.0×4.2手术hcc
16
728ⅶ2.0×1.5手术11个月死汀???猦ccⅳ1.2×1.017400ⅴ1.0×1.0tae2年健?982.0×2.0—肝癌18191ⅶ1.5×1.2手术2年1个月健裕?0——hcc19＜20ⅴ1.1×1.1未治2模?01.2×1.5—血管2067ⅶ1.0×1.0tae2年6个裕?02.2×1.6—肝癌
21
270ⅲ2.0×2.0手术1年8个月健裕?0——hccⅴ1.1×1.1海绵状血管2263ⅵ1.5×1.5手术1模?0——血吸虫性肝硬化
23
1800ⅲ2.0×2.0手术2年7个裕?0ⅷ段2.0×2.0手术hccⅰ1.8×1.824＜20ⅴ2.0×1.5手术4年4个月健浴???窝仔匀庋恐?5450ⅶ1.9×1.4手术3年1个月健浴??猦cc
26
＜20ⅴ2.0×1.7未治8个裕?08.2×5.7未治转移性肝癌左、右肝多发27＜20ⅶ2.0×2.0未治1年2个?.8×4.1手术hcc
28
285
ⅴ1.2×1.2tae2个轧结节型tae肝癌1.5×1.0
*肿瘤部位：coninannd分段**tae：40％碘化油4～10ml±化疗药物
2 讨论
2.1 微小肝癌的诊断
肝脏微小占位病因多样，较常见的为小肝癌、腺瘤样增生、肝硬化再生结节，局灶性结节状增生，转移性癌、肝囊肿及血管瘤[3]。本组28例中共有五种疾患，其中以肝癌及血管瘤多见。我们认为，诊断中注意以下几个问题，有助于微小肝癌的诊断：
2.1.1既往病史及肝脏背景情况文献报告重度慢性活动性肝炎或(和)肝硬化患者肝细胞癌(hcc)发生率达23.8％～25.4％[4，5]。日本肝癌研究会报告hcc患者中63.9％存在肝硬化病史，切除标本hcc伴肝硬化者65.6％[6]。我国肝癌病人中90％有乙肝病毒背景，切除hcc合并肝硬化者高达84.6％。而肝硬化病人合并肝癌的也达49.9％[7]。本组切除的13例hcc中，病检均有程度不同的肝硬化。肝癌组乙肝标志物阳性94.2％(17/18)。因此，在肝占位的鉴别中充分考虑乙肝及肝硬化背景，对小肝癌诊断有重要意义。
2.1.2 影像学检查小肝癌的研究推动了肝脏影像学的发展，文献报告介入超声已可发现直径0.3cm的病灶[8]。ikedal[2]报告61例小于2cm的小肝癌，ct-动脉门脉造影检出率达75.4％。但目前临床应用最多的仍是b超、ct、dsa及碘油ct。邹松[9]应用b超、ct、血管造影、碘油ct(lpct)四种方法前瞻性研究56例3cm以下肝小占位性病变，最后经手术病理证实，共发现病灶131个，检出率分别为70.6％、61.5％、61.5％、85.3％。正确率为68.8％、83.6％、82.1％、92.5％。本组b超、ct、dsa对肝占位的敏感性分别为76.5％、63.8％、84.2％，对肝癌的检出率为69.6％、57.7％、88.9％。由于不同影像学技术对肝脏显示各有优劣，单一影像学检查常可使一部分小肝癌漏诊。因此，以互补原则对影像学手段两项以上慎加选择，则对绝大多数小占位均可显示。我们认为dsa对肝脏小占位的显示具有不可替代的作用，其敏感性及特异性均较高。本组4例afp阳性，b超或(和)ct未见占位，dsa显示病灶。同时dsa尚可明确肿瘤为单发或多发，本组3例b超或(和)ct报告为单个结节，经造影证实为两个病灶，其中1例注射碘油后也显示病灶，2个月后再次dsa，表现为弥漫结节型肝癌。从而避免了手术遗漏病灶所致的早期复发或不必要的手术治疗。对dsa显示不明确，经肝动脉注射碘油，1个月后行ct检查，我们施行6例，效果满意，7个肝癌病灶均显示良好，术后肝功能损伤不大，一般一周左右恢复，同时也有一定的治疗作用。
2.1.3 密切随访对一时难以确诊的病例，应进行afp＋b超为主的密切随访，对afp持续上升或结节增大者，应积极处理。oka[4]报告，36例afp持续上升达100ng/ml以上的肝硬化病人，hcc发生率达36.0％，而afp持续低于20ng/ml的99例肝硬化者，hcc发生率达36％，而afp持续低于20ng/ml的99例肝硬化者，hcc发生率仅13％。farges[10]报告一组163例肝血管瘤，平均随访92个月，肿瘤均未见增大。朽尾人司[11]对40例45个肝脏小结节(2cm以下)行b超随访，2年内增大的7个结节中，5个为hcc；结节稳定者，hcc为10％(2/20)。本组随访病例中，血管瘤未见肿瘤增大，转移性肝癌表现为结节近期增大，同时呈单灶向多灶病变转变。而肝癌5例中，有4例近期增大；其中例15原有肝硬化病史20年，1990年4月，b超发现右肝后叶1.2cm强回声团块，afp≤20ng/ml，b超诊断为肝硬化、肝血管瘤，1991年5月复查，肿瘤增大到2.2cm×1.9cm，afp未测，b超仍诊断为“肝血管瘤”，病人未予重视。直至1993年10月复查，b超发现右肝后叶5.0cm×4.2cm肿块，afp＞400ng/ml，最后再经dsa和手术切除证实为hcc，失去早期治愈机会。本例诊断中忽视该病员的肝硬化病史，过于依赖单一影像学诊断结果，不注意b超检查的动态比较是误诊的主要原因。
2.2 微小肝癌的治疗
2cm以下的微小肝癌手术切除效果尤佳，日本肝癌研究会[6]报告2cm以下肝癌347例，治愈切除术后5年生存率60.5％。而同期2～5cm肝癌1121例5年生存率仅39.3％。国内周信达报告t1期肝癌14例，5年生存率100％。本组2cm以下单发病灶肝癌中，切除6例均健在，3例已存活5年以上，其中1例直径1.1cm的hcc患者，已存活9年。
对诊断为小肝癌需行切除的病例，术前应施行两项以上影像学检查，以免多发病灶的遗漏。我们主张，有条件者最好术前行dsa检查。手术中寻找小肝肿瘤时，不能满足影像学所示的肿瘤，应作全肝的仔细触摸，以免遗漏，本组中2例术前为单个结节(其中1例dsa也显示为单一结节)，手术中发现为2个病灶。
对肿瘤部位深在，不宜手术切除或患者不愿手术治疗的肝癌，碘油栓塞化疗也能取得较好的疗效。本组6例7个病灶行碘油栓塞治疗，除1例2个病灶碘油栓塞后2个月发展为弥漫结节型肝癌，5例单灶结节中，1例tae后4个月，肿瘤增大行手术切除，余4例均健在，存活2年以上，1例已达5年以上。另1例肿瘤0.9cm，4年后复查肿瘤消失。
综上所述，我们认为，微小肝癌的诊断应结合肝脏乙肝背景情况、影像学检查及afp等多方面的因素。对伴肝硬化肝脏的微小占位，尽管b超显示强回声病灶，诊断血管瘤仍应慎重，应每3个月进行复查，并密切随访2年。对近期增大者，仍以积极手术为宜。对诊断不明或部位深在、不宜手术者，经肝动脉碘油栓塞治疗，具有诊断与治疗双重作用，效果良好。
作者单位：浙江医科大学附属第一医院肿瘤外科(杭州市310003)
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