肝癌
ⅳa期肝癌的外科治疗
中华肿瘤杂志2000年第22卷第3期
王成峰 邵永孚 兰忠民
摘 要 目的 探讨外科治疗对ⅳa期肝癌的效果。方法 回顾性分析1989～1998年间27例ⅳa期肝癌患者，其中手术切除19例（切除组），减瘤术加术中无水酒精注射8例（减瘤术组）。术中行b超检查，不遗漏任何一个病灶，尽量切除所有瘤结节，残留结节实施b超引导下的无水酒精注射术。将减瘤术置于多方法序贯治疗当中。结果 全部27例患者的1，2，3年生存率分别为71.4%、55.6%和7.7%。切除组和减瘤术组1，2，3年生存率分别为73.3%、58.3%、10.0%和66.7%、50.0%、0（p＞0.05）。术后并发症发生率为22.0%，无手术死亡和住院死亡。结论 ⅳa期肝癌实施外科治疗，包括切除术、减瘤术加其他辅助治疗是首选和有效的方法。
关键词：肝肿瘤/外科学；肝切除术；生存率
原发性肝癌（以下简称肝癌）是严重危及人类健康的疾病，手术是其主要的治疗手段。尽管肝脏外科在诊断方法、外科技术、围手术期处理等方面已取得了明显的进展，但ⅳa期肝癌仍以非手术治疗为主，效果极差(中位生存期仅8周)。近年来，国外学者对ⅳa期肝癌试行手术治疗，效果令人鼓舞。现就我院1989～1998年间手术治疗的27例ⅳa期肝癌患者的情况报告如下。
材料与方法
1.临床资料：本组男24例，女3例。年龄35～72岁，平均53.9岁。病程11天至3年，平均3.9个月。有肝病史者占48.1%（13/27），其中病史＜5年者4例，5～10年5例，＞10年4例。吸烟史占63.0%(17/27)，饮酒史占44.4%(12/27)。
2.实验室检查和肝功能分级：白细胞＜4.0×109/l者8例，血小板＜90.0×109/l者7例。肝功能异常21例，其中总胆红素＞17.1μmol/l者5例，1例为显性黄疸，凝血酶原时间延长16例。肝炎指标阳性22例。甲胎球蛋白＞25μg/l者18例，其中≥400 μg/l者仅7例。pugh肝功能分级：a级占44.4%（12/27），b级占55.6%（15/27）。
3.术前治疗：肝动脉栓塞化疗（tace）5例，1～2次。经门静脉置管化疗1例。
4.手术情况：患者癌结节数目2～6个，位居两侧半肝者占48.1%（13/27），一侧半肝者占51.9%（14/27）。癌结节大小为0.5～11 cm。手术切除所有可探及结节者(切除组)19例，占70.4%;癌结节大部分切除加术中b超引导下残余瘤结节无水酒精注射者(减瘤术组)8例，占29.6%。手术时间为1.2～4.8 h，平均2.6 h。术中输血0～2 800 ml，平均681.5 ml。
5.术后病理：肝细胞性肝癌占96.3%（26/27），其中高、中、低分化分别为30.8%、50.0%和19.2%；混合性肝癌占3.7%（1/27）。
6.术后治疗：tace 15例，1～8次。全身化疗 1例，其他治疗有中药、免疫治疗等。
结果
切除组和减瘤术组1，2，3年生存率分别为73.3%(11/15)、58.3%（7/12）、10.0%（1/10）和66.7%（4/6）、50.0%（3/6）、0（p＞0.05）。全组1，2，3年生存率分别为71.4%(15/21)、55.6%（10/18）和7.7%（1/13）。
术后并发症发生率为22.0%，包括伤口裂开、伤口积液、消化道出血、下肢静脉血栓、顽固性胸水需开胸手术和脾被膜下出血需切除脾脏各1例，无手术死亡和住院死亡。
讨论
按uicc的tnm分期，ⅳa期肝癌为超过一个肝叶的多病灶或侵犯门静脉或肝静脉的主要分支，但无肝外转移的肝癌（t4n0～1mo）。传统观念认为，ⅳa期肝癌是进展期病变，是手术禁忌症。通过对ⅳa期肝癌采用手术治疗和对ⅳa期肝癌的进一步认识，众多学者认为，到目前为止，除肝切除外，其他方法罕有疗效［1，2］。本组27例患者的术前影像学检查为单发可切除病灶，术中探查时却发现为ⅳa期肝癌，而大多数术前诊为ⅳa期肝癌的患者未获得手术治疗的机会。
减瘤术属于姑息性手术，可最大程度地减少肿瘤细胞和肿瘤负荷，增强残余肿瘤细胞对化、放疗的敏感性，即通过增加增殖细胞的比例，减少化疗周期中消灭肿瘤细胞的数量，改变肿瘤内氧和营养物质的分布，减少耐药细胞的增殖。应强调的是手术中应尽量切除肿瘤。yamamoto等［3］报道ⅳa期肝癌的肿瘤结节中含有较多生长缓慢的细胞簇，通过减瘤术和对残余瘤结节的多方法序贯综合治疗，可从这种生长缓慢的细胞簇中去掉生长快的瘤组织，ⅳa期肝癌切除标本中高分化者占42.0%。但本组肝癌中高、中、低分化者分别为30.8%、50.0%和19.2%，高分化癌所占比例低于文献报道。
多数学者认为，减瘤术的指征应限于ⅳa期肝癌。yamamoto等［4］用残余肿瘤指数（rti）=最大残余瘤结节的最大径×残余瘤结节的数目，并结合治疗效果得出：rti＜5.0、无肝外转移者为减瘤术的手术指征。行减瘤术者应至少切除肿瘤边缘1cm肝组织、并切除卫星灶，不能切除的残余瘤结节采用微波固化、术中无水酒精注射术。
对于ⅳa期肝癌，术前很难判断可否行根治性切除，故对该类病变，单靠减瘤术效果不佳，应采用多疗法的综合序贯治疗［4］，包括tace、中药、免疫治疗等。对小肝癌，宿主的免疫状态与预后无关；对进展期肝癌，宿主的免疫抑制是预后差的重要因素之一。故术后免疫治疗是改善预后的重要步骤［3，5］。对不能根治性切除的肝癌，术中对残余癌结节的微波固化治疗是一有效的方法［6］。本组27例患者行瘤结节切除术者占70.4%，癌结节切除加术中b超引导下残余瘤结节无水酒精注射者占29.6%，两组治疗效果无统计学差异。我们认为，因肝脏厚大，深部小的结节难以扪及，肝硬化者尤甚，故术中仔细的b超检查，以防漏掉任何一个病灶，并在b超引导下行无水酒精注射术，是治疗成功的关键之一。
有文献报道［2，3，7］，ⅳa期肝癌外科治疗的并发症发生率为28.3%～54.1%，主要为顽固性胸腔积液和腹水、肝功能衰竭、腹腔脓肿、术后出血，手术死亡率为7.7%～8.4%。ⅳa期肝癌如获治愈性切除，1，3，5年生存率与ⅰ～ⅲ期肝癌相似，分别为92.9%、77.4%、53.1%和88.4%、70.8%、51.8%（p＞0.05）［2］;减瘤术后1，3年生存率分别为55.6%～67.0%和16.3%～33.0%［2，8］。采用非手术治疗的ⅳa期肝癌，中位生存期仅8周。本组手术并发症为22.0%，无手术死亡和住院死亡。切除组和减瘤术组1，2，3年生存率分别为73.3%、58.3%、10.0%和66.7%、50.0%、0（p＞0.05），总的1，2，3年生存率分别为71.4%、55.6%和7.7%。
有文献报道，影响ⅳa期肝癌外科治疗预后的因素为：(1)宿主方面：肝功能child b、c级。(2)肿瘤方面：肿瘤直径＞5 cm，门静脉受侵，肝内转移超过3个肝段，细胞分化差。(3)非治愈性手术。多因素综合分析结果表明，瘤结节直径＞5 cm 是唯一影响预后的因素［8］。预后好的ⅳa期肝癌可能是多中心起源的肝癌［2］。本研究结果表明，ⅳa期肝癌采用手术治疗效果令人满意。在其他方法对ⅳa期肝癌的治疗不尽人意的情况下，实施切除术和减瘤术加其他辅助治疗不失为一良策。
作者单位：王成峰（100021北京，中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤研究所肿瘤医院腹外科)
邵永孚（100021北京，中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤研究所肿瘤医院腹外科)
兰忠民（100021北京，中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤研究所肿瘤医院腹外科）
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